Een casusrapport over de reparatie van een secundaire fractuur van het proximale middenhandsbeentje van de radius en de ulna

1. Gevaldetails

1.1 Basisgegevens

Hond (genaamd Fuhua), 4 jaar oud, reu, 12 kg. Datum van presentatie: 2 april 2009. 1.2 Medische voorgeschiedenis

Deze patiënt was eerder in ons ziekenhuis geweest op 17 januari 2009. De hond was toen extreem nerveus en bang om met zijn linkervoorpoot de grond te raken. De patiënt klaagde dat hij de vorige nacht door een auto was aangereden. Klinisch onderzoek leverde geen andere afwijkingen op. Om de omvang van de verwonding aan de aangedane poot te bepalen, werd een anteroposterieure röntgenfoto van beide voorpoten gemaakt (zie afbeelding linksonder).

Bij de patiënt werd een transversale fractuur van het proximale middenhandsbeentje van het spaakbeen en de ellepijp in de linker voorpoot vastgesteld, waarvoor interne fixatie noodzakelijk was. Omdat de eigenaar de kosten van de operatie niet kon betalen, koos hij voor externe fixatie met een spalk en keerde vervolgens terug naar huis om te herstellen. De patiënt keerde op 2 april 2009 terug naar ons ziekenhuis met klachten over een traag herstel na een interne fixatie in een ander ziekenhuis twee maanden eerder. Bovendien meldde de patiënt zich bij ons ziekenhuis met postoperatieve afwijkingen en geen verbetering, wat leidde tot de terugkeer van de patiënt.

1.3 Klinisch onderzoek

De T-, P- en R-waarden van de hond waren normaal en zijn voedingstoestand was goed. Afwijkingen in het dieet, de darmen en de urinewegen waren normaal en zijn mentale toestand was goed. De hond had kreupelheid in de linker voorpoot en de poot was ernstig misvormd op de plaats van de oorspronkelijke fractuur. Er was een lokale mediale uitstulping van 5 x 3 x 3 cm aanwezig. Palpatie toonde een stevige, niet-fluctuerende en pijnloze massa met een intacte opperhuid.

1.4 Röntgenfoto en laboratoriumonderzoek

Röntgenonderzoek toonde een 4 x 75 dubbelgatsplaat aan, bevestigd aan de rechterkant van de radiusstomp met een circulaire ligatuurdraad. De oorspronkelijke fractuurplaats was significant mediaal en anterieur verplaatst in de radius en ulna. Er was uitgebreide callusvorming op de ulnaire stomp en er was bothyperplasie in de radius. Bloedonderzoek en biochemische analyse waren nagenoeg normaal, met een PLT-waarde van 130 x 109/L (175-500). Neurologisch onderzoek toonde geen significante afwijkingen.

1.5 Behandelplan en -procedure

Samenvatting en discussie 2.

2.1 Chirurgische anatomie, benaderingsselectie en orthopedische implantaatselectie

2.1.1 Spiergroepen

De spieren van de onderarm en voorvoet werken in op de pols- en vingergewrichten. Hun buiken bevinden zich op de dorsolaterale en palmaire zijde van de onderarm. De meeste zijn meerpeesachtige, spoelvormige spieren die ontspringen aan de distale humerus en de proximale onderarmbeenderen en overgaan in pezen nabij het polsgewricht. Andere spieren zijn omhuld door peesscheden. De spieren van de voorbenen kunnen worden onderverdeeld in de dorsolaterale en palmaire spieren.

De dorsolaterale spieren, van voor naar achter, omvatten de extensor carpi radialis, extensor digitorum communis en extensor digitorum lateralis. Diep onder de extensor digitorum in de onderarm liggen de schuine extensoren van de pols.

De extensor carpi radialis strekt de pols en stabiliseert de schouder-, elleboog- en polsgewrichten tijdens het staan. De extensor digitorum communis strekt de vingers en pols en buigt ook de elleboog. De laterale extensor digitorum-spieren strekken de vingers en pols. De oppervlakkige laag van de handpalmspieren bestaat uit polsflexoren, waaronder de laterale flexor carpi, radiale flexor carpi en ulnaire flexor carpi. De diepe laag bestaat uit vingerflexoren, waaronder de oppervlakkige flexor digitorum en profundusflexoren. De laterale flexor carpi buigt de pols en strekt de elleboog; de ulnaire flexor carpi buigt de pols en strekt de elleboog; de radiale flexor carpi buigt de pols en strekt de elleboog. De oppervlakkige flexor digitorum-flexoren buigen de vinger en pols tijdens het sporten en handhaven de hoeken van de gewrichten onder de elleboog tijdens het staan, waarbij ze het lichaamsgewicht ondersteunen. De diepe flexor digitorum flexoren functioneren op dezelfde manier als de oppervlakkige flexor digitorum.

2.1.2 Bloedvaten en zenuwen

De slagaders en aders van de voorarm ontspringen vanuit de axillaire slagaders en aders en zijn verspreid over de spieren en huid van de onderarm. De vena cephalica, die ontspringt vanuit de axillaire slagader en direct tot aan de ventrale zijde van het polsgewricht reikt, heeft de grootste impact op het operatiegebied. Speciale zorg is geboden bij het scheiden van de spieren. Letsel kan gemakkelijk leiden tot een slechte bloedtoevoer naar de aangedane ledemaat.

Tot de zenuwen in de voorste ledematen behoren de oppervlakkige tak van de nervus circumflexus, de distale tak van de nervus ulnaris en de nervus medianus.

2.1.3 Keuze van de chirurgische benadering

Voor dit type fractuur worden twee benaderingen gebruikt, mediaal en lateraal, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Het verschil tussen deze twee benaderingen is dat de laterale benadering een betere visualisatie van de radiale en ulnaire structuren biedt en minder vasculaire en zenuwdistributies heeft dan de mediale benadering. In dit geval is de auteur van mening dat de laterale benadering intuïtiever en directer is en biomechanisch nauwkeurigere implantaatbelastingsomstandigheden biedt.

2.1.4 Orthopedische implantaatselectie en implantatie

Voor dit type fractuur wordt plaatfixatie aanbevolen. Afhankelijk van de grootte en het gewicht van de hond kan ook intramedullaire nageling of plaatsing van draad worden gebruikt om de stabiliteit en het draagvermogen te vergroten. De auteur is van mening dat een plaat met ten minste drie gaten moet worden gekozen om de parallelle uitlijning van de twee gebroken botten te maximaliseren. In dit geval werd een 4x60 compressieplaat gekozen. Vanwege de uitgebreide callusvorming aan de uiteinden van de fractuur werd de callus verwijderd om optimale genezing van de ledemaat te garanderen. De implantatieplaats werd gekozen als het voorste mediane oppervlak van de radius.

2.2 Discussie

2.2.1 Definitie

Dit type fractuur wordt vaak veroorzaakt door een plotselinge impact van buitenaf. Het dier kan mank lopen of huppelen. Spier- en onderhuids oedeem komen vaak voor tijdens de acute fase van het letsel. Een operatie wordt meestal 3-5 dagen na het letsel uitgevoerd, wanneer de lokale zwelling is verdwenen en de pijn is afgenomen.

2.2.2 Keuze van de bevestigingsmethode

Interne fixatie is de voorkeursmethode bij dit type fractuur.

2.2.3 Een chirurgische aanpak kiezen

Bij fractuurchirurgie moet de gekozen aanpak rekening houden met de locatie van het letsel; de diersoort, grootte en bouw; het type fractuur; de mate van wekedelenschade en het risico op postoperatieve infectie. We moeten ervoor zorgen dat de anatomie en fysiologische functie van het operatiegebied tot een minimum worden beperkt. In dit geval is de auteur van mening dat de laterale benadering voordelen biedt, zoals een gemakkelijkere dissectie, minder weefselschade en een gemakkelijkere toegang tot de wond. 2.2.4 Chirurgie

Het polsgewricht moet worden verbonden met een steriel verband om besmetting van de operatieplek te voorkomen en de toegang te vergemakkelijken. Bij secundaire fractuurherstel vereist uitgebreide callus- of nieuwe botvorming aan de uiteinden van de fractuur minimale dissectie tijdens de operatie om de chirurgische kwaliteit niet in gevaar te brengen (in dit geval vergrootte uitgebreide callusgroei op het radiale en ulnaire periost de moeilijkheidsgraad van de dissectie aanzienlijk). Postoperatieve röntgenfoto's zijn met name belangrijk om adequate fractuurreductie en de juiste implantaatgrootte en -plaatsing te garanderen (om besmetting van de wond tijdens de procedure te voorkomen).

2.2.5 Postoperatief herstel

Strikte preoperatieve evaluatie, nauwgezette intraoperatieve techniek en nauwgezette postoperatieve zorg zijn cruciaal voor herstel van fracturen. Over het algemeen treden periostale hyperplasie en callusvorming 20 dagen na de operatie op; nieuw bot begint zich 30-40 dagen later aan de uiteinden van de fractuur te vormen; de genezing is binnen 3 maanden voltooid; en callusabsorptie begint na 6 maanden, waardoor de uiteinden van de fractuur uiteindelijk weer vlak worden.

2.2.6 Verwijdering van orthopedische implantaten

De beslissing om een ​​orthopedisch implantaat te verwijderen hangt af van de mate van botgenezing en de voorkeur van de patiënt.

3. Geleerde lessen

De auteur is van mening dat er drie redenen zijn voor het mislukken van de eerste operatie in dit geval: Ten eerste was de plaatkeuze onjuist. De plaat met twee gaten had een extreem slechte stabiliteit. Hoewel de chirurg een circulaire draadligatuur op het getroffen gebied uitvoerde, was het effect nog steeds onbevredigend. Ten tweede waren de schroeven te ondiep en te dicht bij de stomp geboord. Onvoldoende schroefbevestiging kan gemakkelijk leiden tot losraken van de schroef, terwijl te dicht bij de stomp ook kan leiden tot verplaatsing van de schroeven en een botbreuk. Ten derde werd er bij deze hond geen externe fixatie gebruikt. Externe fixatie speelt een cruciale rol na orthopedische chirurgie, vanwege de effectieve draagkracht en de weerstand tegen torsie en impact. Verder waren er enkele kleine fouten tijdens de eerste operatie, zoals de draadligatuurmethode. Door het gladde oppervlak van de plaat kon de draad gemakkelijk vrij bewegen, waardoor deze eerder een last werd dan zijn doel diende. Er konden geschikte groeven in het intacte botoppervlak worden gegraveerd om de stabiliteit van de draad te vergroten. De plaat werd ook bijgesneden. Schade aan de plaat zelf wordt sterk afgeraden. Deze factoren beïnvloeden ook het succes van de operatie. Een succesvolle orthopedische operatie stelt hoge eisen aan de chirurg, de apparatuur en het verplegend personeel. De belangrijkste factoren zijn:

De uitstekende communicatieve vaardigheden van de chirurg: Orthopedische chirurgie is vaak duur en de psychologische verschillen van de patiënt, zijn financiële draagkracht en zijn vertrouwen in de medische technologie van het ziekenhuis kunnen rechtstreeks bepalen of de operatie soepel kan verlopen.